Osteoporose: Será que o tratamento atual é o melhor?

Os suplementos de cálcio aumentam as chances de infarto do miocárdio (“ataque do coração”). Essa conclusão de um artigo recente da revista científica “Heart” só veio confirmar o que há muito tempo já sabíamos: O tratamento da osteoporose deve ser revisto. (Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart. 2012 Jun;98(12):920-5(o artigo completo está aqui).

Uma das situações mais dramáticas na terceira idade é quando um idoso fratura um osso. O comprometimento da qualidade de vida costuma ser brutal, pois o tipo de fratura (como no colo do fêmur) e a dificuldade de consolidação acabam gerando meses de inatividade, cirurgias, assistência no leito, reabilitação lenta, entre outros dramas que acabam gerando dificuldades não só para o paciente como para todos que o cercam.

A ciência tem procurado minimizar a situação tentando diminuir a taxa de fraturas, com exames que medem a densidade do osso, e tratamentos para deixar o osso mais “duro”. Vale a pena discutir se essa abordagem é a mais adequada, através da compreensão dos mecanismos do aparecimento deste sintoma. Sim, porque a osteoporose pode ser vista como apenas um sintoma, como uma dor ou uma febre. E, assim como a dor e a febre, não adianta ficar tomando analgésicos ou antitérmicos.

Vamos começar falando sobre o cálcio. Qual a principal função do cálcio? Se alguém pensou na fabricação do osso, errou. O Cálcio é muito mais importante no funcionamento das células do sistema nervoso (nervos e cérebro) e dos músculos (não só da musculatura esquelética, mas também do músculo cardíaco e da  musculatura lisa, como do intestino ou das artérias). Na verdade o nosso corpo praticamente não funciona sem cálcio.  (Cheng H, Lederer WJ. Calcium sparks. Physiol Rev. 2008 Oct;88(4):1491-545.)

Portanto, temos um íon que é extremamente importante para várias funções do organismo, e que não pode faltar, senão os músculos não relaxam, o coração para, a digestão não progride, as artérias não controlam a pressão, o útero não contrai, a urina não sai, e o cérebro, a medula espinhal e os nervos não conduzem o impulso nervoso.

Sem  o cálcio não existe vida, então não pode faltá-lo na circulação sanguínea.

E nós precisamos de um grande depósito para que nunca falte nas atividades essenciais do nosso organismo. E esse depósito é o osso, que ainda funciona para sustentação do organismo. O controle do cálcio no sangue é feito por hormônios como o paratormônio(da paratireóide), a calcitonina (da tireóide) e a vitamina D (“a vitamina do sol”).    (Guyton & Hall: Textbook of Medical Physiology, 12ed, 2011).

Daí algo acontece no idoso que faz com que comece a faltar o cálcio nos músculos e nervos, levando ao aumento da retirada de cálcio do osso. Portanto a osteoporose não é uma doença em si, mas o sintoma que o organismo andou retirando cálcio demais do osso.

Mas porque está faltando cálcio nos nervos e músculos, já que na maioria dos casos o cálcio no sangue está normal? Com o avançar da idade, aumenta a agregação eritrocitária, ou seja, os glóbulos vermelhos estão mais grudados, diminuindo a circulação nos vasos sanguíneos menores, como os capilares que nutrem os nervos e os músculos (já escrevi sobre isso aqui).  A alteração da microcirculação faz com que falte cálcio (assim como outros nutrientes) nos órgãos nutridos pelos capilares (vasos sanguíneos muito pequenos) (Tikhomirova IA, Oslyakova AO, Mikhailova SG. Microcirculation and blood rheology in patients with cerebrovascular disorders. Clin Hemorheol Microcirc. 2011;49(1-4):295-305.). O transporte de cálcio para as células fica então prejudicado, fazendo com  que o nosso organismo aumente a retirada de cálcio do osso (reabsorção óssea). Em patologias como na diabetes tipo II, onde a agregação eritrocitária está bem aumentada, o índice de fraturas também aumenta, apesar da aparente densitometria óssea normal (Yamaguchi T, Sugimoto T. Bone metabolism and fracture risk in type 2 diabetes  mellitus. Endocr J. 2011;58(8):613-24. Cho YI, Mooney MP, Cho DJ. Hemorheological disorders in diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2008 Nov;2(6):1130-8). Isso ao longo dos anos, somado à deficiência de vitamina D, causada principalmente pela falta da exposição ao sol, desencadeia a osteoporose (Binkley N. Vitamin D and osteoporosis-related fracture. Arch Biochem Biophys. 2012 Jul 1;523(1):115-22).

Então o que temos? Idosos, com diminuição de circulação em músculos e nervos, o que impede o transporte do cálcio para esses tecidos, com o organismo tentando repor esse cálcio retirando-o do osso. E infelizmente os tratamentos atuais só levam em consideração a densidade dos ossos.

Uma das coisas que se tenta fazer é a suplementação do cálcio, que nada mais é do que aumentar a quantidade de cálcio no sangue para não ser transportado. O aumento do cálcio no sangue também acaba aumentando a agregação eritrocitária, diminuindo a microcirculação (Cicco G, Carbonara MC, Stingi GD, Pirrelli A. Cytosolic calcium and hemorheological patterns during arterial hypertension. Clin Hemorheol Microcirc. 2001;24(1):25-31.). Também pode começar a depositar o cálcio nas paredes das veias e artérias. Por isso a suplementação de cálcio pouco faz pelo organismo, no máximo aumentando temporariamente o cálcio disponível no sangue (diminuindo a retirada do osso), mas esse cálcio não consegue atingir justamente as áreas mais afetadas. O resultado de tudo isso pode levar ao endurecimento das artérias e o aumento da agregação das hemácias, o que facilita eventos como o infarto do miocárdio. O aumento das taxas de infarto do miocárdio nos pacientes que tomam reposição de cálcio está bem aumentado, que foi verificado não só nesse artigo da Heart como em outras publicações(Meier C, Kränzlin ME. Calcium supplementation, osteoporosis and cardiovascular disease. Swiss Med Wkly. 2011 Aug 31;141:w13260.  Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040.) . Muitas vezes a suplementação do cálcio é feita com uma quantidade muito pequena de vitamina D3, em torno de 200UI a 400 UI, o que é melhor do que nada, mas não ajuda muito, já que normalmente esses pacientes têm uma deficiência muito grande desta vitamina, e a baixa vitamina no sangue está associada ao risco de doenças cardiovasculares.(Pilz S, Kienreich K, Tomaschitz A, Lerchbaum E, Meinitzer A, März W, Zittermann A, Dekker JM. Vitamin D and cardiovascular disease: Update and outlook. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2012;243:83-91.)

Outra solução atual no sentido de melhorar a saúde dos ossos é  interromper a retirada de cálcio do osso (Honig S. Osteoporosis – new treatments and updates. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(3):253-6.). Esses tratamentos, muito populares no momento, diminuem a função dos osteoclastos (células responsáveis por retirar o cálcio dos ossos), e acabam atrapalhando a tentativa do nosso organismo de restabelecer a quantidade de cálcio necessária para os músculos e os nervos funcionarem. Ou seja, pode até ser que diminuam um pouco o índice de fraturas, mas tem o potencial de atrapalhar bastante a fisiologia já frágil do idoso. E ainda causam alterações ósseas que podem levar a necrose dos ossos das mandíbulas e fraturas atípicas do fêmur, além de outros efeitos como a diminuição do cálcio no sangue (o que obriga os médicos a receitar os suplementos de cálcio que só pioram a situação do paciente) (Arboleya L, Alperi M, Alonso S. Adverse effects of bisphosphonates. Reumatol Clin. 2011 May-Jun;7(3):189-97, Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, Hawker GA, Gunraj N, Austin PC, Whelan DB, Weiler PJ, Laupacis A. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA. 2011 Feb 23;305(8):783-)

Isso posto, podemos concluir que o tratamento atual da osteoporose apenas melhora um pouco a condição da densidade do osso, com o prejuízo da saúde do resto do organismo. Músculos e nervos ficam gravemente prejudicados, e a chance de causarmos um infarto do miocárdio aumenta muito, além de aumentar a chance de fraturas atípicas, necrose de mandíbula e outros efeitos colaterais. Na minha opinião, estamos muito longe de um tratamento ideal.

E qual seria o tratamento ideal? O tratamento ideal tem que respeitar o funcionamento do nosso organismo e promover a saúde como um todo, e não simplesmente ficar olhando somente para o osso. O tratamento tem que focar na melhora da microcirculação e na diminuição da agregação eritrocitária. E aumentar a vitamina D do sangue para níveis ideais, de preferência naturalmente, através da exposição ao sol no horário de maior incidência de raios ultravioleta B (próximo da hora do almoço), sem filtro solar, até a pele começar a avermelhar, ou pela reposição da vitamina D3.  Do jeito que é feito hoje estamos simplesmente gerando indivíduos com um osso um pouco mais denso, mas com doenças que não compensam a melhora em um exame (a densitometria óssea). O que adianta ter um osso um pouco melhor, mas com a saúde pior, com o organismo tentando corrigir, tirando o cálcio do osso, e o tratamento impedindo-o. O que importa é ter saúde para não precisar retirar o cálcio do osso.

12 pensamentos sobre “Osteoporose: Será que o tratamento atual é o melhor?

  1. A Prevenção ainda é o melhor método de combate: a prevenção da osteoporose começa na infância e na adolescência. É nessa fase que 90% da massa óssea é formada. O cálcio, um nutriente essencial para uma estrutura óssea forte, fica armazenado em especial nos ossos. Algumas das principais fontes de cálcio são: leite e laticínios, como iogurte e queijo; sardinha e salmão (incluindo as espinhas); amêndoa; aveia; gergelim; tofu; e verduras de folhas verde-escuras.
    Para que o cálcio seja absorvido pelo corpo, a vitamina D é essencial. Ela é sintetizada na pele pela exposição à luz solar. O Dr. Manuel Mirassou Ortega, clínico geral e membro da Associação Mexicana de Metabolismo Ósseo e Mineral, explica: “Tomar sol por dez minutos ao dia ajuda a evitar o desenvolvimento da osteoporose, visto que produz 600 unidades de vitamina D.” Essa vitamina também pode ser encontrada em alimentos como gema de ovo, peixes de água salgada e fígado.
    Os exercícios são vitais na prevenção da osteoporose. Durante a infância e juventude, os exercícios ajudam a aumentar a massa óssea e, na terceira idade, ajudam a prevenir a perda de massa óssea. Os exercícios mais recomendados são aqueles em que os músculos suportam cargas e os de resistência física — quando os músculos trabalham contra a gravidade e outras forças, mas sem sobrecarregar os ossos e as articulações. Caminhar, subir escadas e até dançar são alguns exemplos.
    Com certeza a prevenção pode ajudar muito a combater essa doença silenciosa. Como vimos, isso pode incluir mudança nos hábitos alimentares e no estilo de vida para preservar a massa óssea e aumentar a força dos ossos. É verdade que para a maioria das pessoas que levam uma vida sedentária pode ser muito difícil fazer essas mudanças. Mas as que se esforçam em fazer isso são beneficiadas. Entre outras coisas, elas podem evitar a osteoporose, que atinge muitos milhões de pessoas no mundo todo.

    • Prezado Luiz, Obrigado pelo seu texto. A quantidade de vitamina D sintetizada através do sol depende da hora do dia, da quantidade de pele exposta, e da qualidade da pele. Se ficar no sol até o limite do eritrema (quando a pele começa a avermelhar), no horário de pico e com roupas de banho, uma pessoa de pele clara pode produzir até 20 mil unidades de vitamina D (falei já sobre isso aqui), que é impossível de se conseguir através de alimentos. Portanto para manter a vitamina D em níveis ideais não há outro jeito natural a não ser tomar sol sem filtro solar. Ou através da suplementação com colecalciferol, sempre com risco de intoxicação, pois a janela entre a quantidade ideal e a tóxica é muito pequena.

  2. Caro Dr. Paulo,
    Gostei muito do seu artigo e dos seus argumentos. Mas ainda que o osso seja de fato um enorme reservatório de cálcio para a atividade celular, ele não pode deixar de ser visto como o que permite a manutenção da nossa estrutura corporal. Em especial, gostei das suas referências quanto à reposição de vitamina D nas doses existentes em comprimidos com carbonato de cálcio serem ridiculamente insuficientes para reposição. Gostaria, no entanto, de acrescentar à bibliografia o trabalho de Liang et al, “Pre-diagnostic plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of non-melanoma skin cancer in women “(PLoS One. 2012;7(4):e35211. Epub 2012 Apr 6) e outros similares, que correlacionam os níveis de vitamina D com risco aumentado de câncer de pele não-melanona. Não é sugerido que a própria vitamina D induza o surgimento de câncer, sobretudo porque outros estudos mostram o potencial inibidor de apoptose e estimulador do sistema imune, como a revisão de Vuolo et al, “Vitamin D and Cancer” (Front Endocrinol (Lausanne). 2012;3:58. Epub 2012 Apr 23); mas sim que ambos o nível de vitamina D e a incidência de câncer de pele estejam relacionados a um fator comum: a exposição à radiação ultravioleta solar.
    Então, assim como a suplementação de colecalciferol expõe o paciente ao risco (raro) de intoxicação – o intervalo de normalidade entre 30 e 100 ng/mL não é tão pequeno assim -, a exposição solar suficiente para produzir vitamina D expõe o paciente ao risco de câncer de pele não-melanoma.
    Um outro ponto ressaltado pelo senhor no comentário acima é que “a quantidade de vitamina D sintetizada através do sol depende (…) da qualidade da pele”. Idosos, a faixa etária mais sujeita a fraturas osteoporóticas, com frequência desenvolvem hipotrofia de derme, e portanto a capacidade fotossintética de vitamina D cai vertiginosamente. Esse é um dos fatores que, junto à baixa ingestão e a escassa exposição solar, explicam a deficiência de vitamina D tão frequente com o avanço da idade.
    Quando ao uso de bisfosfonatos, a osteonecrose de mandíbula é um efeito adverso raro, especialmente em pacientes para quem a indicação é osteoporose. Na maioria dos relatos e séries de casos, são pacientes oncológicos que usam o bisfosfonato para tratamento de mieloma múltiplo ou hipercalcemia paraneoplásica, como descrito por Gegler et al. em “Bisfosfonatos e osteonecrose maxilar: revisão da literatura e relato de dois casos” (Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 25-31).

    • Prezado Dr. Flávio,

      Obrigado pelo texto. Você tem razão, a exposição à radiação solar aumenta principalmente a incidência do carcinoma espinocelular cutâneo, câncer que em 95% é curável. Já a falta de vitamina D está relacionada com o câncer de cólon, de próstata, de mama, com a doença de Alzheimer, Parkinson, Artrite, Infarto do Miocárdio, AVC, diabetes, etc. etc. Já a reposição com vitamina D3, que eu utilizo na minha prática clínica, com cuidado, já tive dois casos de intoxicação. E há uns dois anos um famoso laboratório dos EUA errou nas dosagens, e gerou uma grande quantidade de intoxicações. E ainda tem a questão da qualidade da vitamina D, acredito que a proveniente do sol seja melhor que a reposição da vitamina D3. Portanto a vitamina D solar é muito mais segura e de melhor qualidade do que a reposição com D3.
      Acho que a questão do idoso está mais relacionada ao hábito de não tomar sol do que a questão da pele, mas falo isso somente através da minha experiência clínica, pois alguns idosos aumentam bastante a vitamina D com exposição diária ao sol.
      Concordo que em muitos casos a reposição com D3 acaba sendo a solução, mas acho uma solução precária, já que a dose ótima de 25-OH-vitamina D3 é acima de 50ng/ml, enquanto que a dose tóxica é acima de 100ng/ml, o que gera uma janela pequena.

      Recentemente um cirurgião buco-maxilo-facial, professor universitário, me revelou que recentemente já tinha tratado 5 casos de osteonecrose de mandíbula. Talvez o número total esteja subestimado ou subdiagnosticado.

      Mais uma vez obrigado pelas observações, e a discussão com certeza enriquece o texto.

  3. Drs: Paulo Farber e Flavio Moutinho, li os testos de ambos, gostei muito, mas como leiga fiquei com dúvidas: tomar sol pode dar cancer de pele, tomar calcio não faz o efeito necessário, tomar aledronato também não resolve….como portadora de osteoporose na coluna e ostopenia da bacia… Sou descendente de alemães,ja tomei calcio e prendeu meu intestino, tomei aledronato por 5 anos e houve aumento da osteopenia….por favor algum de vocês poderiam me responder o que fazer???? Um abraço e muito obrigada

    • Prezada Cristiane, antes de mais nada você precisa ser orientada por um médico, não é possível dizer somente por seus dados o que fazer. O câncer de pele provocado pelo sol (espinocelular) é causado por queimaduras de repetição, e é muito menos agressivo que os cânceres provocados pela falta do sol. Se sua pele for clara, poucos minutos de sol em roupas de banho, sem filtro solar, já começam a avermelhar a pele, e isso é o suficiente. Mas tem outros fatores como a ingesta de água, o pH, as outras vitaminas, a ingestão de toxinas, a atividade física, e outros etc. que só um médico poderá orientar.

  4. Obrigada Dr.Paulo, tenho conciencia de que você não pode me avaliar por “comentários” e nem pretendo isso, só gostaria de entender melhor do assunto, me trato com alendronato por indicação médica, mas vou a procura de outro tipo de tratamento; pois venho de uma familia com problemas cardiacos (meu pai teve 4 infartos, tenho dois irmãos com problemas no coração). Qdo se refere a pH, outras vitaminas, ingestão de toxinas, poderia me explicar melhor? Não pense que isto é uma consulta, mas um esclarecimento, para quando eu for ao um outro médico, não esteja tão leiga no assunto. Agradeço desde já sua carinhosa atenção, e abusando mais uma vez do Dr, se puder me responder via email, vou ficar muito grata. (ccfessel@yahoo.com.br) Forte abraço, Cristiane

  5. O que aprendemos aqui é muito importante para refletirmos no caminho que precisamos tomar. Avaliando bem, nunca ouvi dizer que um pouco de sol diário prejudicou alguém. Tudo com moderação pode ser benéfico. continue informando, Dr. Paulo Farber, porque o povo não pode ficar na ignorância total e a mercê de alguns médicos que mal olham para os pacientes. Abraço!

    • Prezado Lidio, obrigado. Não tenho experiência com reposição de hormônios, já que quase sempre prefiro estimulá-los naturalmente do que repô-los, para evitar a retroalimentação negativa.

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