Osteoporose: Será que o tratamento atual é o melhor?

Os suplementos de cálcio aumentam as chances de infarto do miocárdio (“ataque do coração”). Essa conclusão de um artigo recente da revista científica “Heart” só veio confirmar o que há muito tempo já sabíamos: O tratamento da osteoporose deve ser revisto. (Li K, Kaaks R, Linseisen J, Rohrmann S. Associations of dietary calcium intake and calcium supplementation with myocardial infarction and stroke risk and overall cardiovascular mortality in the Heidelberg cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study (EPIC-Heidelberg). Heart. 2012 Jun;98(12):920-5(o artigo completo está aqui).

Uma das situações mais dramáticas na terceira idade é quando um idoso fratura um osso. O comprometimento da qualidade de vida costuma ser brutal, pois o tipo de fratura (como no colo do fêmur) e a dificuldade de consolidação acabam gerando meses de inatividade, cirurgias, assistência no leito, reabilitação lenta, entre outros dramas que acabam gerando dificuldades não só para o paciente como para todos que o cercam.

A ciência tem procurado minimizar a situação tentando diminuir a taxa de fraturas, com exames que medem a densidade do osso, e tratamentos para deixar o osso mais “duro”. Vale a pena discutir se essa abordagem é a mais adequada, através da compreensão dos mecanismos do aparecimento deste sintoma. Sim, porque a osteoporose pode ser vista como apenas um sintoma, como uma dor ou uma febre. E, assim como a dor e a febre, não adianta ficar tomando analgésicos ou antitérmicos.

Vamos começar falando sobre o cálcio. Qual a principal função do cálcio? Se alguém pensou na fabricação do osso, errou. O Cálcio é muito mais importante no funcionamento das células do sistema nervoso (nervos e cérebro) e dos músculos (não só da musculatura esquelética, mas também do músculo cardíaco e da  musculatura lisa, como do intestino ou das artérias). Na verdade o nosso corpo praticamente não funciona sem cálcio.  (Cheng H, Lederer WJ. Calcium sparks. Physiol Rev. 2008 Oct;88(4):1491-545.)

Portanto, temos um íon que é extremamente importante para várias funções do organismo, e que não pode faltar, senão os músculos não relaxam, o coração para, a digestão não progride, as artérias não controlam a pressão, o útero não contrai, a urina não sai, e o cérebro, a medula espinhal e os nervos não conduzem o impulso nervoso.

Sem  o cálcio não existe vida, então não pode faltá-lo na circulação sanguínea.

E nós precisamos de um grande depósito para que nunca falte nas atividades essenciais do nosso organismo. E esse depósito é o osso, que ainda funciona para sustentação do organismo. O controle do cálcio no sangue é feito por hormônios como o paratormônio(da paratireóide), a calcitonina (da tireóide) e a vitamina D (“a vitamina do sol”).    (Guyton & Hall: Textbook of Medical Physiology, 12ed, 2011).

Daí algo acontece no idoso que faz com que comece a faltar o cálcio nos músculos e nervos, levando ao aumento da retirada de cálcio do osso. Portanto a osteoporose não é uma doença em si, mas o sintoma que o organismo andou retirando cálcio demais do osso.

Mas porque está faltando cálcio nos nervos e músculos, já que na maioria dos casos o cálcio no sangue está normal? Com o avançar da idade, aumenta a agregação eritrocitária, ou seja, os glóbulos vermelhos estão mais grudados, diminuindo a circulação nos vasos sanguíneos menores, como os capilares que nutrem os nervos e os músculos (já escrevi sobre isso aqui).  A alteração da microcirculação faz com que falte cálcio (assim como outros nutrientes) nos órgãos nutridos pelos capilares (vasos sanguíneos muito pequenos) (Tikhomirova IA, Oslyakova AO, Mikhailova SG. Microcirculation and blood rheology in patients with cerebrovascular disorders. Clin Hemorheol Microcirc. 2011;49(1-4):295-305.). O transporte de cálcio para as células fica então prejudicado, fazendo com  que o nosso organismo aumente a retirada de cálcio do osso (reabsorção óssea). Em patologias como na diabetes tipo II, onde a agregação eritrocitária está bem aumentada, o índice de fraturas também aumenta, apesar da aparente densitometria óssea normal (Yamaguchi T, Sugimoto T. Bone metabolism and fracture risk in type 2 diabetes  mellitus. Endocr J. 2011;58(8):613-24. Cho YI, Mooney MP, Cho DJ. Hemorheological disorders in diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2008 Nov;2(6):1130-8). Isso ao longo dos anos, somado à deficiência de vitamina D, causada principalmente pela falta da exposição ao sol, desencadeia a osteoporose (Binkley N. Vitamin D and osteoporosis-related fracture. Arch Biochem Biophys. 2012 Jul 1;523(1):115-22).

Então o que temos? Idosos, com diminuição de circulação em músculos e nervos, o que impede o transporte do cálcio para esses tecidos, com o organismo tentando repor esse cálcio retirando-o do osso. E infelizmente os tratamentos atuais só levam em consideração a densidade dos ossos.

Uma das coisas que se tenta fazer é a suplementação do cálcio, que nada mais é do que aumentar a quantidade de cálcio no sangue para não ser transportado. O aumento do cálcio no sangue também acaba aumentando a agregação eritrocitária, diminuindo a microcirculação (Cicco G, Carbonara MC, Stingi GD, Pirrelli A. Cytosolic calcium and hemorheological patterns during arterial hypertension. Clin Hemorheol Microcirc. 2001;24(1):25-31.). Também pode começar a depositar o cálcio nas paredes das veias e artérias. Por isso a suplementação de cálcio pouco faz pelo organismo, no máximo aumentando temporariamente o cálcio disponível no sangue (diminuindo a retirada do osso), mas esse cálcio não consegue atingir justamente as áreas mais afetadas. O resultado de tudo isso pode levar ao endurecimento das artérias e o aumento da agregação das hemácias, o que facilita eventos como o infarto do miocárdio. O aumento das taxas de infarto do miocárdio nos pacientes que tomam reposição de cálcio está bem aumentado, que foi verificado não só nesse artigo da Heart como em outras publicações(Meier C, Kränzlin ME. Calcium supplementation, osteoporosis and cardiovascular disease. Swiss Med Wkly. 2011 Aug 31;141:w13260.  Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the Women’s Health Initiative limited access dataset and meta-analysis. BMJ. 2011 Apr 19;342:d2040.) . Muitas vezes a suplementação do cálcio é feita com uma quantidade muito pequena de vitamina D3, em torno de 200UI a 400 UI, o que é melhor do que nada, mas não ajuda muito, já que normalmente esses pacientes têm uma deficiência muito grande desta vitamina, e a baixa vitamina no sangue está associada ao risco de doenças cardiovasculares.(Pilz S, Kienreich K, Tomaschitz A, Lerchbaum E, Meinitzer A, März W, Zittermann A, Dekker JM. Vitamin D and cardiovascular disease: Update and outlook. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2012;243:83-91.)

Outra solução atual no sentido de melhorar a saúde dos ossos é  interromper a retirada de cálcio do osso (Honig S. Osteoporosis – new treatments and updates. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69(3):253-6.). Esses tratamentos, muito populares no momento, diminuem a função dos osteoclastos (células responsáveis por retirar o cálcio dos ossos), e acabam atrapalhando a tentativa do nosso organismo de restabelecer a quantidade de cálcio necessária para os músculos e os nervos funcionarem. Ou seja, pode até ser que diminuam um pouco o índice de fraturas, mas tem o potencial de atrapalhar bastante a fisiologia já frágil do idoso. E ainda causam alterações ósseas que podem levar a necrose dos ossos das mandíbulas e fraturas atípicas do fêmur, além de outros efeitos como a diminuição do cálcio no sangue (o que obriga os médicos a receitar os suplementos de cálcio que só pioram a situação do paciente) (Arboleya L, Alperi M, Alonso S. Adverse effects of bisphosphonates. Reumatol Clin. 2011 May-Jun;7(3):189-97, Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, Hawker GA, Gunraj N, Austin PC, Whelan DB, Weiler PJ, Laupacis A. Bisphosphonate use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women. JAMA. 2011 Feb 23;305(8):783-)

Isso posto, podemos concluir que o tratamento atual da osteoporose apenas melhora um pouco a condição da densidade do osso, com o prejuízo da saúde do resto do organismo. Músculos e nervos ficam gravemente prejudicados, e a chance de causarmos um infarto do miocárdio aumenta muito, além de aumentar a chance de fraturas atípicas, necrose de mandíbula e outros efeitos colaterais. Na minha opinião, estamos muito longe de um tratamento ideal.

E qual seria o tratamento ideal? O tratamento ideal tem que respeitar o funcionamento do nosso organismo e promover a saúde como um todo, e não simplesmente ficar olhando somente para o osso. O tratamento tem que focar na melhora da microcirculação e na diminuição da agregação eritrocitária. E aumentar a vitamina D do sangue para níveis ideais, de preferência naturalmente, através da exposição ao sol no horário de maior incidência de raios ultravioleta B (próximo da hora do almoço), sem filtro solar, até a pele começar a avermelhar, ou pela reposição da vitamina D3.  Do jeito que é feito hoje estamos simplesmente gerando indivíduos com um osso um pouco mais denso, mas com doenças que não compensam a melhora em um exame (a densitometria óssea). O que adianta ter um osso um pouco melhor, mas com a saúde pior, com o organismo tentando corrigir, tirando o cálcio do osso, e o tratamento impedindo-o. O que importa é ter saúde para não precisar retirar o cálcio do osso.

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